Tim Sirkumsisi LKMI HMI Cabang medan

Standardisasi Tim Sirkumsisi

1. Datang tepat waktu pada jadwal yang telah ditentukan untuk keberangkatan tim sirkumsisi pada setiap sunatan, atau hadir 15 menit sebelum sunatan berlangsung apabila berangkat dengan kendaraan pribadi.

2. Memakai pakaian yang rapi, yaitu kemeja, celana/rok kain dan sepatu.

3. Memakai baju praktikum atau baju co-ass yang panjang sampai minimal 10 cm di atas lutut.

4. Membawa perlengkapan berupa sircum-set yang telah tertera pada Standardisasi Operasional Tim Sirkumsisi LKMI HMI Cabang Medan.

5. Menjalankan proses sirkumsisi sesuai dengan Standardisasi Operasional Tim Sirkumsisi LKMI HMI Cabang Medan.

6. Ketentuan-ketentuan yang belum diatur di atas, akan disepakati bersama dan mulai berlaku sejak tanggal disepakati tersebut.

7. Setiap orang pada tim sirkumsisi berkewajiban untuk mematuhi setiap ketentuan-ketentuan di atas.

8. Apabila ketentuan-ketentuan tersebut dilanggar sebanyak 3 kali, maka rekan akan diberi surat peringatan.

9. Apabila setelah diberikan surat peringatan, tidak tampak adanya perbaikan, maka rekan akan dipanggil oleh pengurus LKMI HMI Cabang Medan untuk diberi teguran secara langsung.

Apabila point 9 di atas dilakukan namun tetap tidak ada perbaikan, maka rekan akan dikeluarkan dari tim dengan diterimanya surat dari pengurus LKMI HMI Cabang Medan

Standardisasi Operasional Sirkumsisi

DEFINISI

Sirkumsisi adalah Suatu tindakan bedah minor dengan memotong preputium dengan membuat irisan secara melingkar hingga mendekati glan penis yaitu di daerah sulcus coronarius ( Clark,1985)

Tindakan mengangkat preputium penis (Oswari,1993)

Tindakan pembuangan dari sebagian atau seluruh preputium penis dengan tujuan tertentu (Bachsinar, 1990)

 

INDIKASI

Ritual agama dan sosial (Islam, Kristen dan Yahudi )

Medis (Phimosis - Paraphimosis - Meatal stenosis - Balanitis rekuren - Balanopostitis -Condyloma accuminata - Ca Penis  - Higiene UG yang buruk- perlekatan glan preputium)

 

KONTRA INDIKASI

§    Mutlak (Hipospadia-Epispadia-Haemofilia-Megalourethra-Webbed Penis). Pada kontra indikasi mutlak sirkumsisi dilakukan pada centre yang lengkap oleh seorang urolog.

§    Relatif (Infeksi lokal-sistemik-phimosis-paraphimosis). Pada kasus dengan kontra indikasi relatif tetap bisa dilakukan sirkumsisi oleh dokter umum dengan tingkat perhatian khusus atau dokter yang memang berkecimpung dengan bedah minor.

 

ANATOMI PENIS

Penis dibungkus oleh kutis yang tidak mengandung folikel rambut, di bawahnya terdapat fascia colles yang pada area dorsum berjalan Vena dorsalis superficialis. Di lapisan lebih bawah lagi terdapat Fascia Buck yang membungkus dua korpus cavernosa dan satu corpus spongiosum yang sebelumya sudah dibungkus oleh tunika albuginea. Dibagian dorsal penis tepat dibawah fascia buck terdapat Vena dorsalis Profunda yang diapit oleh dua arteri dorsalis dan N. Dorsalis Penis.

q     Vaskularisasi            : A. Dorsalis, A. Profunda , A. Bulbus, A Urethralis,  V. Dorsalis                                         superficialis, V.  Profunda

q       Innervasi                       : R. Scrotalis anterior N Ilio inguinalis,  R. profunda N                                                         Perinealis, N Dorsalis cabang  N Pudendus

q       Aliran Limfatic           : Superficial-Profunda ke Lnn Inguinalis superficialis, Glans ke    Lnn Inguinalis Profunda, Lnn Iliaka Profunda

 

PERLENGKAPAN SIRKUMSISI

q    Sircum-set

Needle Holder atau Naald Voerder satu buah

Klem masquito kecil dua buah

Klem arteri lurus atau pean dua buah

Gunting benang satu buah

Gunting jaringan satu buah

Pinset chirurgis satu buah

Pinset anatomis satu buah

Naald hecting satu buah

Bak instrumen satu buah

q    Instrumen pendukung

Spuit 3cc beserta jarum no 25-26 G, satu buah

Doek steril berlubang satu buah

Disposible Handscoon satu pasang

Tempat sampah satu buah

q   Bahan yang dibutuhkan

Cairan antiseptika : Betadine dan alkohol 70%

Deep (kasa + kapas)

 Lidocaine HCl 2% dua ampul

Aquabidest

Plain catgut

Betadine salep

Sufratule 

Kasa steril

Plester satu buah

Emergency kit (Adrenalin, Infus set, Cairan RL, Aminophillin, Diphenhidramin, Corticosteroid, Vit K)

 

PERSIAPAN TINDAKAN

q    Persiapan alat

Alat yang akan dipergunakan sudah disterilkan terlebih dahulu selama minimal 10 menit dalam air medidih. Periksa kelengkapannya, setelah disterilkan jangan di buka atau dipegang dan jangan biarkan kontak dengan udara terbuka.

Þ   Persiapan bahan

Memeriksa kelengkapan bahan dan letakkan di meja  yang terjangkau oleh operator. Mempersiapkan tempat pembuangan sampah medis

q    Persiapan pasien

Inform consent untuk persetujuan tindakan medis. Perkenalan dengan pasien, sermont of relaxation. Anamnesa penyakit-penyakit yang mungkin terdapat kontra indikasi tindakan. Pemeriksaan fisik keseluruhan mungkin ditemukan penyakit. Periksa daerah genitalia dengan teliti agar dapat diketahui pasien memiliki penis normal, hypospadia, ataupun epispadia. Cukur rambut pubis bila ada. Tidurkan dengan posisi supine, relaks.

q    Persiapan operator (standar pembedahan)

Perkenalan, anamnesa dan pemeriksaan pasien. 

 Cuci tangan steril sesuai kaidah operatif. Cek kelengkapan alat dan bahan sebelum tindakan dilakukan. Memakai handscoon steril sesuai kaidah operasi.

 

TEKNIK OPERASI

Urutan teknik operasi :

1. Asepsis

2. Anestesi 

3. Release

4. Insisi

5. Hemostasis

6. Wound suture

7. Wound care

 

ASEPSIS

Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone iodine atau betadine secara melingkar sentrifugal di area genitalia. Pada beberapa kasus didapatkan reaksi alergi oleh povine iodine. Persempit lapangan operasi dengan doek steril berlubang.

 

ANESTESI

Sircumsisi pada umumnya menggunakan anestesi lokal, cairan yang digunakan lidocaine HCl 2% 3 cc (maksimal 3 ampul). Jika menggunakan cairan yang mengandung ephineprine (pehacaine), dilakukan pengenceran dengan menggunakan aquabidest dengan perbandingan 1:2 (1 untuk pehacaine dan 2 untuk aquabidest) sebanyak 3 cc (maksimal pehacaine 1 ampul).

q   Teknik Infiltrasi

        Jarum disuntikan di daerah dorsum penis proksimal secara sub kutan, gerakkan kekanan,     

        aspirasi,  tarik jarum sambil menginjeksikan  cairan anestesi, jarum jangan  sampai keluar

 kemudian arahkan jaruh ke lateral kiri, ulangi seperti lateral kanan.

Kemudian jarum injeksikan di daerah ventral dan lakukan infiltrasi seperti diatas sehingga pada akhirnya terbentuk Ring Block.

Massage penis, karena obat anestesi membutuhkan waktu untuk bekerja. Tunggu 3-5 menit kemudian dilakukan test dengan menjepit ujung preputium dengan klem. Apabila belum teranestesi penuh ditunggu sampai dengan anestesi bekerja kira-kira 3-5 menit berikutnya. Pada batas tertentu bila dipandang perlu dapat dilakukan tambahan anestesi.

 

RELEASE ADHESION PREPUTIUM-GLANS

Setelah dilakukan anestesi periksa apakah ada perlekatan antara glan dengan preputium, yaitu dengan menarik preputium kearah proksimal. Adanya perlekatan ditandai dengan tidak terbebasnya glan secara sempurna, perlekatan bisa total atau parsial. Sampai umur 2 tahun, preputium sulit dilepaskan dari glan, secara alami baru usia 18 tahun glan-preputium terpisah sempurna (Gairdner,1949)

Teknik melepaskan perlekatan preputium glans ada 2, yaitu:

1.       Menggunakan Klem

Klem yang digunakan bisa klem mosquito atau pean, caranya dengan tangan operator memegang penis dan meretraksikan preputium ke proksimal dengan tangan kiri, tangan kanan memegang klem, dengan membuka serta menutup klem pada tepi-tepi perlekatan sampai glan terbebas sempurna. Perhatian untuk tidak melukai gland penis.

2.       Menggunakan kasa

Pegang penis dan retraksi prepusium ke arah proksimal  dan peganglah dengan tangan kanan dengan menggunakan kasa dengan perlahan lahan tarik ke proksimal preputium dengan menggunakan tangan kiri dengan kasa, lakukan berkali-kali sampai glan terbebas.

Setelah glan terbebas, olesi dengan betadine untuk prosedur asepsis, biasanya tempat perlekatan terjadi laserasi yang dikemudian hari bisa menjadi infeksi.

 TEKNIK KONVENSIONAL (DORSUMSISI)

Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal, kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius.

q       Keuntungan :

Kelebihan kulit mukosa bisa diatur

Tidak terdapat insisi mukosa yang berlebihan

Tidak melukai glan dan frenulum

Perdarahan bisa cepat diatasi

Tehnik standar pada semua tingkat kesulitan operatif

q       Kerugian :

Teknik sulit dan lebih rumit

Insisi sering tidak rata

Waktu lebih lama

q       Urutan Tehnik

Preputium dijepit dengan klem lurus pada jam 11 dan 1 dan frenulum dijepit dengan klem  

Bengkok. Preputium diinsisi pada jam 12 diantara jepitan klem dengan menggunakan gunting kearah sulcus coronarius, sisakan mukosa kulit secukupnya dari bagian distal sulcus pasang tali kendali. Insisi melingkar kekiri dan kekanan sejajar sulcus. Pada frenulum insisi dibuat agak meruncing (huruf V), buat tali kendali. Buat tali kendali pada jam 3 dan 9. Rawat perdarahan yang terjadi

 

HEMOSTASIS

Perawatan perdarahan di lakukan dengan mencari sumber perdarahan dengan menghapus daerah luka dengan menggunakan kasa, bila di dapatkan sumber perdarahan segera di jepit dengan klem/pean arteri kecil. Tarik klem, ligasi dengan mengikat jaringan sumber perdarahan dengan catgut

Potong ikatan sependek mungkin. Cari seluruh sumber perdarahan lain dan lakukan hal yang serupa.

 

WOUND SUTURE

Jahitan Frenulum

Frenulum biasanya dijahit dengan matras O atau boleh dengan matras 8 (cross). Setelah dijahit sisakan benang untuk digunakan sebagai kendali.         

Jahitan Dorsal

Jahitan pada dorsal penis mengunakan jahitan simpul. Sisakan benang untuk dibuat tali kendali.

Jahitan bagian kulit mukosa yang lain

Dengan menggunakan kendali untuk mengarahkan posisi penis jahit sekeliling luka dengan jahitan simpul. Jahitan simpul bisa dilakukan pada jam 3 dan 9 atau jam 2,4, 8 dan 10. Tidak diianjurkan mengikatnya terlalu erat. Tidak dianjurkan menggunakan jahitan jelujur (Continuous Suture). Bila telah dijahit semua maka lihat apakah ada bagian yang renggang yang memerlukan jahitan. Jaga jahitan tetap simetris.

 

WOUND CARE

Bersihkan daerah operasi dari darah maupun kotoran lainnya termasuk daerah glans untuk menghindari kuman mudah masuk pada daerah luka.

Setelah selesai di jahit olesi tepi luka dengan betadine, bila perlu beri dan olesi dengan salep antibiotik.

Perawatan luka bisa dilakukan dengan metode tertutup.

q       Metode tertutup (Close Care)

Setelah diberi betadine dan salep antibiotika, berikan sufratule secara melingkar. Tutup denga kasa steril, ujung kain kasa dipilin sebagai tempat fiksasi supra pubic dengan menggunakan plester (Balutan Suspensorium) atau biarkan berbentuk cincin (Balutan Ring).

 POST OPERATION CARE

Medikamentosa

Analgetika                 :  Antalgin 500mg PO 3dd1

                                     Asam Mefenamat 500mg PO 3dd1

Antibiotika               :  Amoksisilin 500mg PO 3dd1

                                     Eritromisin 500mg 3dd1

Roboransia               :  Vitamin B Complex

                                Vitamin C

   CTM

 

Edukasi

· Luka dalam 3 hari jangan kena air.

· Hati hati dengan perdarahan post circumsisi, bila ada segera kontrol.

· Perbanyak istirahat.

· Bila selesai kencing hapus sisa air kencing dengan tisue atau kasa. Jangan sampai mengenai perban.

· Perbanyak  dengan makan dan minum yang bergizi terutama yang banyak mengandung protein, tidak ada larangan makan (kecuali makanan yang mengakibatkan alergi).

· Tidak ada larangan untuk mandi. Jaga badan tetap bersih.

· Setelah 3-5 hari post circumsisi buka perban di rumah segera kontrol.

 Daftar Pustaka

· Bachsinar, B, Sirkumsisi, Hippokrates , Jakarta ,1990

· Bachsinar, B, Bedah Minor, Hippokrates, Jakarta, 1995

· Bachsinar, B, Atlas Bedah Minor, Hippokrates, Jakarta, 1998

· Purnomo, BB, Dasar-dasar Urologi, Sagung Seto , Jakarta ,2000

· Clark, P , Operation in Urology,Churchill-Livingstone, Edinburg,1985

· Saleh, Sodera, Illustrasi Bedah Minor, Bina Rupa Aksara, Jakarta, 1991

· Ochsner, A, de Bakey, ME, Christopher’s Minor Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1960.

· Gairdner, D, The Fate of the Foreskin : A Study of Circumcision,

· Anderson, GF, Circumcision, Pediatric Surgery,

· Kaplan, GW, Complications of Circumcision, Urologic Clinics of North America, vol 10, No 3, page 543-549, Aug 1983

· Holman CR, Stuessi KA, Adult Circumcision, american association family practice J

· Mattson SR, Routine anesthesia for circumcision: two effective techniques, Post grad med 1999;106(1):107-9